Ambliopia, trattabile solo nell'infanzia? I recenti studi

June 30, 2017

 


I recenti studi scientifici riguardo lo studio e la comprensione dell'ambliopia, suscitano delle conseguenze molto emozionanti circa il suo trattamento.

Tali studi hanno due presupposti di base: la neuroplasticità del sistema visivo e l'ambliopia considerata come un problema binoculare! Questo ha permesso ai diversi ricercatori, di pensare al trattamento dell'ambliopia in un modo del tutto innovativo, in quanto la neuroplasticità del sistema visivo rappresenta una grande novità. 
La neuroplasticità è l’abilità del cervello di modificarsi, dal punto di vista strutturale e funzionale, in risposta all’esperienza, come risultato degli stimoli cognitivi che si verificano durante l’intero arco della nostra vita. E’ un concetto che, grazie alle scoperte scientifiche dell’ultimo decennio, si contrappone alla credenza accettata per tutto il Novecento che la struttura cerebrale non possa evolversi in età adulta.
In termini pratici, significa che l'ambliopia può essere trattata anche in un'età avanzata a dispetto del famoso "periodo critico", che sugli stessi manuali di patologia oculare non si riesce mai a definire bene: c'è chi dice che il limite massimo sono gli 8, chi i 9, chi i 10, chi i 12 anni. Un periodo quindi, che a seconda della corrente di pensiero a cui fanno riferimento i diversi professionisti, si pone un limite estremo compreso dagli 8 ai 12 anni. 

 

Laddove si è sempre pensato che ci sia questo periodo critico, superato il quale l'ambliopia non può più essere trattata, oggi abbiamo prove e studi scientifici che dimostrano che le persone con un'età maggiore di 12 anni, possono essere trattate con successo. Numerosi studi scientifici hanno dimostrato il miglioramento dell'acuità visiva nelle persone ambliope sino a 60 anni!

 

L'ambliopia solitamente comporta un'acuità visiva ridotta in un occhio rispetto all'altro e questo è sempre stato tradizionalmente affrontato come un problema monoculare e mai come un problema binoculare!  E' stato concettualizzato come un problema che interessa lo sviluppo di un occhio che gli impedisce di effettuare i "normali" collegamenti neuronali con le varie aree visive del cervello. Si è sempre pensato che le cellule binoculari fossero carenti o del tutto assenti all'interno del cervello di una persona ambliope; più specificamente, si è sempre pensato che le cellule che processano le informazioni provenienti dai due occhi (cellule binoculari), nel cervello di un paziente con ambliopia, fossero assenti. 
Per questo motivo, il trattamento tradizionale dell'ambliopia ha sempre avuto un approccio monoculare, prevedendo l'utilizzo di bende occlusive sull'occhio non ambliope, con lo scopo di tentare di costruire con il cervello, i vari collegamenti neuronali assenti dell'occhio ambliope. 

Nuovi ed emozionanti studi scientifici oggi, dimostrano che il realtà nell'ambliopia il sistema visivo è strutturalmente binoculare! Le cellule e le connessioni binoculari esistono e possono elaborare le informazioni visive provenienti da entrambi gli occhi. Tuttavia, nell'ambliopia, il sistema visivo funziona come se fosse monoculare, (usando un solo occhio). C'è una mancanza di risposta delle cellulare binoculari del cervello, ma ora si è scoperto che questo è dovuto alla soppressione funzionale delle informazione provenienti dall'occhio ambliope, piuttosto che alla loro assenza. 
La soppressione è lo spegnimento inconscio o conscio di un occhio, che interrompe la visione binoculare e tutte le sue funzioni relative, a partire dalla percezione tridimensionale della profondità. 
Il sistema visivo quindi è binoculare, ma si comporta da monoculare a causa di un meccanismo attivo di soppressione, nel quale uno dei due occhi, chiude/ferma attivamente la capacità dell'altro occhio di contribuire al processo visivo, sopprimendo le informazioni provenienti da esso!

L' assenza di attivazione delle cellule binoculari del cervello, può essere risolta con delle tecniche di antisoppressione, sostenendo un problema visivo funzionale e non strutturale! 

 

Scoprire che l'ambliopia è un problema binoculare e non monoculare, apre grandi risvolti; in particolare apre la porta a diversi approcci per il trattamento binoculare dell'ambliopia. 
Un trattamento binoculare come primo passo mira a ridurre la soppressione, piuttosto che ad applicare una benda occlusiva. 

Hess, Mansouri e Thompson hanno sviluppato una procedura binoculare che è stata dimostrata per migliorare la perdita di vista (visus, acuità visiva) nell'ambliopia. Questo trattamento è finalizzato a creare un'esperienza visiva che impedisce all'occhio (non ambliope) di sopprimere l'altro (ambliope). Questa tecnica di antisoppressione consente di combinare le informazioni provenienti da ogni occhio, così come avviene normalmente in un sistema visivo in norma. 
Dopo lunghi periodi di visione sotto condizioni di antisoppressione, vi è un rafforzamento della visione binoculare e un'eventuale combinazione di informazioni binoculari in condizioni di visione naturale (senza condizione antisoppressiva). 

In risultato è positivo, in quanto vi è un'acuità visiva monoculare migliorata, e uno sviluppo della percezione tridimensionale, riuscendo a percepire la profondità (stereopsi).  Se vi è percezione della tridimensionalità, è presente assolutamente visione binoculare, in quanto la stereopsi, rappresenta il livello più alto (3 grado) della visione binoculare. 
Anche se il trattamento monoculare, e quindi con la benda e i relativi sistemi nei bambini con un'età massima di 12 anni, comporta un miglioramento dell'acuità visiva monoculare, tuttavia non sempre permette di avere una visione binoculare e la percezione tridimensionale della profondità. 


Un'altra considerazione da fare è che la valutazione e il trattamento dell'ambliopia sono incentrati sull'acuità visiva. Si presta molta attenzione a questo parametro, trascurando spesso tutte le altre abilità visive!  Poiché l'ambliopia è stata pensata come perdita di acuità visiva di un occhio, i criteri di miglioramento sono esclusivamente basati sulle misurazione del visus! 
Il Visual Training Optometrico permette di migliorare la performance visiva, prestando attenzione a tutte le abilità visive e non trattando la sola acuità visiva; particolare enfasi è rivolta alle prassie dello sguardo, alla fissazione, al sistema accomodativo di messa a fuoco, alla funzione binoculare con relativa percezione della tridimensionalità!

Il Visual Training Optometrico prevede il coinvolgimento attivo dell'utente e crea, utilizza e automatizza nuovi circuiti neuronali che permettono di raggiungere risultati definitivi.
Una serie di procedure specifiche vengono utilizzate e l'utente oltre ad avere a disposizione il controllo dell'optometrista, dispone di vari feedback per capire quando e se sta svolgendo correttamente l'esperienza visuo-percettiva. 
Una volta apprese e automatizzate le giuste esperienze visive, l'utente può trasferire queste abilità nella vita di tutti i giorni, e non solo in studio dall'optometrista o durante l'esercizio. L'approccio è neuronale, e quando si impara una nuova funzione, se automatizzata, la si può applicare in ogni altra circostanza. 
Il trattamento nelle persone con un'età più avanzata dei 12 anni, può essere effettuato; tuttavia è un trattamento che richiede più tempo e può ottenere risultati minori se confrontanti a quelli ottenuti da un paziente più giovane.
Questo non significa che non si possono ottenere risultati soddisfacenti superati i 12 anni di età!

Presso il centro NeuroVision, Lecce, è possibile effettuare una valutazione visiva funzionale ed usufruire del Visual Training Optometrico, comprendente tra le varie esperienze percettive, anche le tecniche antisoppressive, fondamentali in una persona ambliope. 

Riferimenti:

  1. Hess RF, Mansouri B, Thompson B. A binocular approach to treating amblyopia: antisuppression therapy. Optom Vis Sci 2010;87:697–704.
     

  2. Sale, A. et al., Environmental enrichment in adulthood promotes amblyopia recovery through a reduction of intracortical inhibition, Nature Neuroscience Advanced On line publication (2007). Published online 29 April 2007; doi:10.1038/nn1899.
     

  3. Bonneh, Y. S. et al., Spatial and temporal crowding in amblyopia, Vision Research (2007), doi:10.1016/j.visres.2007.02.015
     

  4. Thompson, B. et al., Brain plasticity in the adult: modulation of function
in amblyopia with rTMS. Current Biology (2008) 18, 1067–1071, doi:10.1016/j.cub.2008.06.052
     

  5. Press LJ. Amblyopia. J Optom Vis Dev 1988; 19(1):2-15.
     

  6. McKee SP, Schor CM, Steinman SB, et al. The classification of amblyopia on the basis of visual and oculomotor performance. Trans Am Ophthalmol Soc 1992; 90:123-48.
     

  7. American Optometric Association.Definition of optometric vision therapy. St. Louis: AOA, June, 1991.
     

  8. Caloroso EE, Rouse MW. Clinical management of strabismus. Boston: Butterworth-Heinemann, 1993.
     

  9. Cornsweet TN, Crane HD. Training the visual accommodation system. Vision Res 1973; 13:713-5.
     

  10. Liu JS, Lee M, Jang J, et al. Objective assessment of accommodative orthoptics. I. Dynamic insufficiency. Am J Optom Physiol Opt 1979; 56:285-94.
     

  11. North RV, Henson DB. Effects of orthoptics upon the ability of patients to adapt to prism induced heterophoria. Am J Optom Physiol Opt 1982; 59:983-6.
     

  12. Ciuffreda KJ. Visual system plasticity in human amblyopia. In: Hilfer SR, Sheffield B, eds. Development of order in the visual system. New York: Springer-Verlag, 1986:211-44.
     

  13. Ham O, Claramunt M, Diaz T. Strabismic amblyopia: final results of occlusion treatment in 205 cases. Binoc Vis 1985; 1:195-202.


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